גמלת ילד נכה
ילד המאובחן עם אוטיזם מוגדר במוסד לביטוח לאומי "ילד עם ליקוי מיוחד", וזכאי לגמלה בשיעור שנקבע בתקנות, העומד כיום על100% בלי קשר לרמת התפקוד שלו ולמידת התלות שלו בזולת. זאת אומרת, עצם אבחונו של הילד מייתר את הצורך בוועדה רפואית לבחינת אחוזי הנכות ומזכה אותו ב-100% גמלת ילד נכה, ששיעורה נכון לינואר 2024 הוא 3,479 ש"ח לחודש.
גמלת ילד נכה היא קצבה חודשית המשולמת לילדים עם צרכים מיוחדים שמעניק להם המוסד לביטוח לאומי באמצעות הוריהם או האפוטרופוס שלהם. הגמלה נועדה לסייע להורים (או למטפלים מאושרים שאינם ההורים) עקב העומס הטיפולי המוטל עליהם מתוקף היותם האחראים לילדים עם צרכים מיוחדים והמטפלים בהם.
את הגמלה לילד נכה משלם המוסד לביטוח לאומי לילדים בני 91 ימים עד 18 שנים ושלושה חודשים בהתאם למצב הרפואי.
זכות לגמלת נכות במצבים מיוחדים
משפחה שלה יותר מילד אחד המקבל גמלת נכות זכאית לתוספת תשלום של 50% מהגמלה בעבור כל ילד המקבל גמלת נכות ומתגורר בבית. משפחה שלה שני ילדים נכים המקבלת גמלת ילד נכה רק בעבור אחד מהם תהיה זכאית לגמלה בשיעור מוגדל אם הילד השני אינו זכאי לגמלה מאחר שהוא שוהה במוסד או בסידור אחר מחוץ לבית או בן 18 ומעלה, ולפני כן שולמה בעבורו גמלת ילד נכה.
ילד עם אוטיזם אשר זכאי לקצבה של 100% ומעלה ושוהה בדיור חוץ-ביתי, יקבל קצבה חודשית של 1,227 שקלים.
ילד עם יותר ממוגבלות אחת יהיה זכאי לגמלה אחת בסכום הגבוה מהסכומים שהוא זכאי להם. ראו בפרק צבר עילות/ גמלה מוגדלת עקב צבר עילות.
מימוש הזכאות
כדי לממש את הזכות לגמלת ילד נכה יש לפנות אל סניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים בפנייה פיזית או דרך אתר הביטוח הלאומי, ולהציג את המסמכים הבאים:
1.בקשה לגמלה לילד נכה באמצעות טופס להורדה או באמצעות טופס מקוון;
2.אבחון כפול לפי ה- -DSM-5 אבחון רפואי ואבחון פסיכולוגי העומדים בדרישות הנוהל שקבע חוזר 'המנהל הכללי של משרד הבריאות' ראו טבלת עזר בהמשך;
3.אישור ממסגרת חינוכית הנוגע לתסמיני האוטיזם (באמצעות טופס הנספח לטופס התביעה);
4.מומלץ לצרף גם דו"ח חינוכי מפורט או דו"ח מאיש טיפול (קלינאית תקשורת, מרפאה בעיסוק, פסיכולוג) הנוגעים לתסמיני האוטיזם ולקשיי היום-יום.
5.מומלץ לצרף אישורים נוספים המעידים כי קופת החולים/ משרד הרווחה/ משרד החינוך (למשל סיכום וועדת זכאות ואפיון ובו מצוינות רמות התמיכה הנדרשות) מכירים באבחון הילד.
6.מכתב הורים המסביר את הקשיים היומיומיים והסיבה לאבחון הילד (הסברים מצורפים בקישור לטבלת העזר להתמצאות בפרוטוקול משרד הבריאות).
מידע נוסף על אופן הגשת התביעה- באתר המוסד לביטוח לאומי.
מצורפת טבלת עזר להתמצאות בפרוטוקול משרד הבריאות לאבחון אוטיזם.
תקופת הזכאות
בהתאם לחוזר מנכ"ל חדש מיום 22 ביוני 2022 (והנחיות משלימות מיום 15 באוגוסט 2022), אשר החליף את חוזרי המנכ"ל הקודמים, השתנו ההנחיות לקביעת תקופת הזכאות.
לפי חוזר המנכ"ל הקודם, עד יוני 2022 כל ילד שאובחן עם אוטיזם והוכר במוסד לביטוח לאומי היה זכאי לגמלת ילד נכה זמנית עד שימלאו לו שבע שנים, ובגיל שבע נדרש לחדש את זכאותו על ידי מסירת מסמכים עדכניים ולעתים גם על ידי זימון לוועדה.
בעקבות חוזר המנכ"ל החדש השתנתה הקביעה לעניין תקופת הזכאות, וזוהי כעת:
ילדים אשר אובחנו לפני שמלאו להם שלוש שנים: זכאותו לגמלה של ילד שאובחן לפני שמלאו לו שלוש שנים תיקבע עד שיהיה בן עשר שנים. בתום תקופת הזכאות יש להמציא סיכום רפואי מרופא בעל מומחיות רלוונטית (נירולוג ילדים ומומחה להתפתחות הילד או פסיכיאטר ילדים ונוער) ומסמך ממסגרת חינוכית, המתקפים את האבחנה ומתייחסים לסממני האוטיזם בעת הנוכחית. ילדים בני שבע ומעלה אשר חידשו את זכאות לפני יוני 2022 (טרם עדכון החוזר), זכאותם הוארכה אוטומטית עד שימלאו להם 18, בלי קשר לגיל שבו בוצע האבחון. עדכון זה של תקופת הזכאות זו מלווה במכתב רשמי מהמוסד לביטוח לאומי, ואם לא התקבלה הודעה כזו, יש לפנות בבירור לסניף המטפל.
ילדים אשר אובחנו בני שלוש ומעלה: נקבע שבתביעה ראשונה בילד שאובחן בהיותו בן שלוש ומעלה תיקבע זכאות לגמלה צמיתה עד גיל 18 ותשעים יום (ללא צורך בחידוש הזכאות בתקופת הביניים). כל ילד אשר אובחן בן שלוש ומעלה, ללא קשר למועד הגשת התביעה, זכאותו תוארך אוטומטית עד שיהיה בן 18, גם אם התביעה הוגשה לפני תיקון חוזר המנכ"ל ביוני 2022. הארכת הזכאות מלווה בהודעה רשמית מהמוסד לביטוח לאומי.
קביעת זכאות ללא נוכחות
המוסד לביטוח לאומי יכול לקבוע זכאות ללא נוכחות הילד בוועדה אם מתאפשר לו לעשות זאת על סמך המסמכים בלבד. הורים רשאים לבקש בדיקה ללא נוכחות הילד, ואם הבקשה מסורבת, על הרופא מטעם המוסד לביטוח לאומי לנמק את החלטתו. בכל מקרה אין לדחות תביעה ללא נוכחותו של הילד או על סמך מסמכים בלבד.
שימו לב: אם התקבלה החלטה ללא זימון לוועדה רפואית, ואתם אינכם שבעי רצון ממנה, באפשרותכם לבקש כינוס ועדה בתוך 45 יום ממועד ההחלטה (בטרם תמומש זכות הערר).
החלטת הוועדה הרפואית
החלטת הוועדה הרפואית נשלחת בדואר, והיא אמורה להתקבל בתוך שלושה חודשים. אפשר לבדוק את סטטוס ההחלטה גם במוקד הביטוח הלאומי, בטלפון 6050* ובאזור האישי באתר הביטוח הלאומי.
גמלה רטרואקטיבית
אפשר להגיש בקשה לקביעת זכאות רטרואקטיבית עד 12 חודשים לפני יום הגשת התביעה. את הבקשה יש לכלול בתביעה לגמלת ילד נכה או בערר.
המועד שבו תועדו לראשונה תסמינים המאפיינים אוטיזם ברשומה רפואית (היינו נערך רישום מסודר בטיפת חלב, אצל הרופא, אצל מטפל מקצועי וכו');
המועד שבו לדעת הרופא בביטוח לאומי החל המצב להטיל עומס טיפולי כבד.המועד שבגינו תשולם הגמלה לא יקדם למועד המוקדם מאלה:
חשוב לציין כי הגמלה הרטרואקטיבית אינה ניתנת אוטומטית; מומלץ לבקשה עם הגשת התביעה העיקרית ולצרף מסמכים המעידים כי בשנה שלפני הגשת התביעה וטרם קבלת האבחון הרשמי היו סימנים מעידים הקשורים לאוטיזם: תיעוד של רופאים או של מטפלים בטיפת חלב או במכון להתפתחות הילד שמעידים כי ההורים או המטפלים הבחינו בסממנים הקשורים באבחנה.
