לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, על המדינה לספק טיפולים פרה-רפואיים (שירותי התפתחות הילד) לילדים הזקוקים להם בשל בעיות התפתחותיות ובעיות רפואיות. קופות החולים מעניקות לילדים המבוטחים בה את הטיפולים מתוקף זכאותם ועל פי אבחון הצוות המקצועי.
אלו הטיפולים שסל הטיפולים הפרה-רפואיים כולל: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי (ראו הרחבה באתר משרד הבריאות), טיפול פסיכו-סוציאלי ועבודה סוציאלית.
את הטיפולים נותן צוות רב-מקצועי הכולל רופא מומחה בנירולוגיית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, עובדת סוציאלית, קלינאית תקשורת ומרפאה בעיסוק.
מבוטחים בביטוח משלים יכולים לקבל כיסויים נוספים לטיפולים בתחום התפתחות הילד. לבדיקת היקף הזכאות וסוג הכיסויים שניתן במגוון ביטוחים משלימים בארבע קופות החולים ראו באתר כל הבריאות.
מי זכאי לקבל טיפולים פרה-רפואיים?
ילדים שאובחנו על הרצף האוטיסטי ואינם מממשים את זכאותם לטיפול בריאותי מקדם (שעות טב"ם) במעונות יום שיקומיים, בגני תקשורת או במרכזים חוץ-גניים זכאים לטיפולים פרה-רפואיים במימון קופות החולים מהאבחון ועד שימלאו להם 18 באמצעות קופת החולים שבה הם מבוטחים, או לחלופין לקבל החזר כספי בעבור טיפולים פרטיים.
מספר טיפולים: הזכאות היא לשלושה טיפולים פרה-רפואיים בשבוע לכל אורך השנה מקופות החולים בקיזוז תשלום השתתפות עצמית בעבור כל טיפול.
סוגי הטיפולים: ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית.
על פי חוזר משרד הבריאות בדבר "מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים", יש קדימות לאבחון ילדים שרלוונטי להם אחד המצבים הנזכרים בחוזר מנכ"ל, "הפניה מוקדמת למכון להתפתחות הילד של ילדים בעלי סיכון לליקויים התפתחותיים" (לדוגמה, עיכובים וליקויים בתקשורת הפעוט עם מטפלים עיקריים).
החזרים בגין רכישת שירות באופן פרטי: בהתאם להוראות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, "מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים", אם קופת החולים אינה מצליחה להציע תור לאבחון או לטיפול בטווח של שלושה חודשים לילד שעוד לא מלאה לו שנה או בטווח של ארבעה חודשים לילד בן שנה ומעלה, יש זכאות לקבל החזר בגין רכישת השירות באופן פרטי בקיזוז סכום השתתפות עצמית לכל טיפול.
החזרים יינתנו רק בעבור טיפולים אשר נתנו מטפלים העומדים בדרישות למטפלים בתחום התפתחות הילד על פי חוזר "דרישות מינימום לעובדי מקצועות הבריאות המטפלים בתחום "התפתחות הילד", ובהצגת קבלה, לאחר שהקופה אישרה מראש למבוטח לפנות למסלול החזרים.
שימו לב: גובה ההחזר נקבע על פי תעריף משרד הבריאות, הנמוך לרוב מעלות הטיפול בשוק הפרטי. לכן ההחזר בפועל הוא החזר חלקי ואינו מכסה את העלות במלואה.
אפשר לאתר את סכום ההחזר המדויק בתעריפון משרד הבריאות: יש לחפש "התפתחות הילד" ולאתר את סוג הטיפול הרלוונטי. תעריף ההחזר יימצא תחת העמודה "תעריף ב'". מהסכום יש להפחית כשלושים שקלים השתתפות עצמית (הסכום מתעדכן מדי שנה בהתאם למדד).
פטור מתשלום מהשתתפות עצמית על טיפולים פרה-רפואיים יינתן במקרים האלה:
א. ילד שעוד לא מלאו לו שלוש שנים;
ב. ילד שאחד מהוריו מקבל הבטחת הכנסה מביטוח לאומי;
ג. ילד עם הפרעה התפתחותית סומטית.
כיסויים בעבור טיפולים דרך הביטוח המשלים: קופות החולים מציעות למבוטחים בביטוח משלים סל טיפולים נוסף, שאפשר לקבל בו טיפולים במסלול הסדר (הפניה למכון או למטפלים חיצוניים וכיסוי באמצעות טופס התחייבות – טופס 17) או מסלול החזר, הכולל החזר חלקי בעבור עלויות הטיפול. יש לציין כי ההחזר המוצע במסלול זה נמוך מן ההחזר שאפשר לקבל בשירותי התפתחות הילד.
תוכלו לבדוק את היקף הזכאות והכיסויים באתר כל הבריאות – השוואות בין תוכניות ביטוח.
מידע נוסף באתרי קופות החולים:
טיפולים פרה-רפואיים לילדים חסרי מעמד תושב
מהי הזכות? חוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו חל על עובדים זרים בישראל, ועל כן נדרש הסדר מיוחד שיבטיח שירותים רפואיים לילדים על הרצף האוטיסטי שהוריהם מהגרי עבודה או מבקשי מקלט בישראל, אם הם אינם בעלי מעמד תושב. הסדר כאמור נחתם עם קופת חולים מאוחדת, וילדים המבוטחים בהסדר זכאים לאותם שירותים שמוצעים לילדים על הרצף בביטוח בריאות ממלכתי.
תנאי הזכאות: קטין שנולד בישראל ואימו שהתה בישראל יותר משישה חודשים רצופים טרם הלידה, או נולד בישראל ובמצטבר שהה עם המבוגר האחראי לו או עם אימו שישה חודשים רצופים בישראל טרם ההרשמה. לחלופין, קטין שנולד מחוץ לישראל ושהה בארץ שישה חודשים לפחות טרם ההרשמה.
מימוש הזכאות: יש לפנות ללשכת הבריאות המחוזית ולהציג תעודות מזהות ותעודת לידה. אם הקטין במערכת החינוך, יש להציג אישור לימודים רצופים של שישה חודשים שקדמו לבקשה, ורצוי להביא גם אישור מהמעסיק אם ההורים עבדו בששת החודשים האחרונים. לאחר מילוי טופס מתאים בלשכה, יינתן אישור זכאות לביטוח בריאות.
עם האישור יש לפנות לקופת חולים מאוחדת בתוך שלושה חודשים, ושם תינתן תעודה רשמית. הקופה תנפיק פנקס תשלומים, והתשלום החודשי הוא 120 שקלים לחודש לילד. הביטוח ייפסק בגיל 18 או אם לא משלמים את דמי הביטוח יותר משישה חודשים.
מידע נוסף: יש חריגים שאינם זכאים לתוכנית: קטינים תושבי הרשות הפלסטינית, קטינים שאחד מהוריהם תושב ישראל, ילדי דיפלומטים, ילדים להורים שנמצאים בישראל למטרות השכלה, לימודים או הוראה באקדמיה או קטינים ששוהים בישראל באשרת תייר.שימו לב: קטין שנולד מחוץ לישראל אינו זכאי לשירותים הנובעים ממצב רפואי שקדם למועד הגעתו לישראל בשנתיים הראשונות ממועד רישומו. יש תוכנית ביטוח מצומצמת יותר, ששמה "תוכנית לחברי חוץ", המיועדת לכל אדם חסר מעמד שרוצה לרכוש לעצמו תוכנית בריאות בקופת חולים מאוחדת, אבל אינה כוללת טיפולים בתחום התפתחות הילד בהשוואה לסל שמוצע מכוח ההסכם של מאוחדת עם משרד הבריאות. ראו חוזר מנכ"ל מינהל רפואה לאספקת שירותי בריאות לקטינים הנמצאים בישראל ואינם מבוטחים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
